Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору
в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации средств массовой информации,
утв. приказом Минкомсвязи России от 29 декабря 2011 г. № 362

	
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства о регистрации средства массовой информации

Рег. № 		
«		»		20		г.	
заполняется регистрирующим органом	

Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер свидетельства о регистрации СМИ:		 дата выдачи		
Наименование (название) средства массовой информации:		
Причина утраты свидетельства о регистрации СМИ:		
Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ

	 (дата, подпись, расшифровка)	
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)	

Контактная информация (для уведомления о готовности дубликата свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки):
Адрес
	
Телефон
	
Согласен с отправкой дубликата свидетельства о регистрации СМИ по почте			
подпись, расшифровка	
	
Намерен получить дубликат свидетельства о регистрации лично		* 	
подпись, расшифровка	

Учредитель (соучредители) СМИ	Печать организации	Подпись	

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица — ФИО			
Дата			
«		»		20		 г.