Управление Роскомнадзора
по Калужской области

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации 

1. Плательщик:	
   - для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
   -  для индивидуальных предпринимателей  указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон	
Общество с ограниченной ответственностью «Издательский дом», 123456, г. Калуга, ул. Новая, д. 2, корп. 3, тел./факс: 123-45-67	
2. Основной государственный регистрационный номер: 1234567890123	
	
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации:  987-654-321012	
	
4. Идентификационный номер налогоплательщика: 123456789	
	
5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание (Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители)):	
 1)  Газета «События», свидетельство о регистрации СМИ ПИ № 123456 от 01.01.2011, учредитель ООО «Издательский дом»	

6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель: 	
(заполняется по усмотрению заявителя при наличии дополнительных сведений)	

Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения):	
Адрес: 123456, г. Калуга, ул. Новая, д. 2, корп. 3	
Телефон:  тел./факс: 123-45-67	

Приложения:	1. Устав редакции газеты «События».	

Плательщик:		Печать организации		Подпись:	
 ООО «Издательский дом»         					
Для юридического лица - должность и ФИО руководителя организации.
Для индивидуального предпринимателя – ФИО.
Директор Иванов Иван Иванович					
					
Дата	
«14»	апреля	2012  г.